막 찾아볼 수 있게 됐다.
궁금한것도 많아져 차트 볼거리가 생겼다.
근데 아직 환자 앞에 가면 물어볼 게 없다.
고작해봐야 NRD 환자에게는 밥 잘 먹었냐.
어디 다른데 불편한덴 없냐.
수술 부위는 괜찮냐... 뭐 이런 말들..
맥이 빠지긴 한다.
아침 7시 반에 저널 발표와 컨퍼런스를 하였습니다.
저널 발표는 레지던트 김한석 선생님이 Breast Cancer의 Screening중
Clinical Breast Exam(임상적으로 시행할 수 있는 촉진, CBE)의 의미에 대한 주제로
논문을 발표하셨습니다.
논문 내용은 대강 Mammography에만 너무 의존하지 말고 CBE와의 병행을 통해 위음성률을 줄이자.였습니다.
당직 보고는 별거 없었지만 어제의 수술 소견을 선생님들이 물어보셨을 때 많이 당황스러워 했습니다.-_-;;
수술 소견은 일단 수술 기록지를 참고하시는 것이 가장 좋습니다.
행해진 수술의 전반적인 내용(이름이라든지 하는 방법...),
그리고 수술의 Focus(Ulcer환자 경우엔 Antrum 2cm이다. Breast Ca는 1.6cm의 왼쪽 아래...)를 잘 말씀드려야 합니다.
그리고 이와 같은 내용은 일단 환자 프리젠테이션에 대해 알아야 하는데요. 2시 치프 선생님 강의 시간에 배웠지요.
밑에서 말씀드리도록 하겠습니다.
회진은 정인호 선생님이 하셨습니다.
환자에 대해서 OCS와 PACS를 이용해서 간단하게 소개해 주신 다음에
Anisakis는 어디에서 주로 문제를 일으키는가(Stomach)
내시경으로 봤을 때 Stomach, Duodenum의 위치
(그걸 알려면 Landmark를 잘 알아야 합니다.
1st. ~ 2nd.(Descending) 사이 : Kerck Ring
3rd.(Horizontal) : SMA
4th.(Ascending) : Treiz Lig(but 안쪽에선 잘 안보입니다.))
등을 물어보셨습니다... 맞는진 모르겠지만 어떻게 봤을 땐 상식적인 건데 실제로 상황에 닥쳐보시면 잘 기억이 안납니다...-_-
수술은 Rectal Ca. 환자의 Palliative Hartmann OP였습니다. 장원영 선생님 수술이었고요.
물어보신 내용은 Colostomy의 의미, 종류, 종류에 따른 적응증을 물어보셨고요.
음.. 구체적으로 이야기를 하자면 선생님이 수술 거의 막바지에 인공 항문을 내시는데
인공 항문을 왜 내냐?로 시작하셔서 그럼 인공항문을 어디다 내야 할까?로 이어가셨지요.-_-;;
선생님 설명을 옮기자면
"Ileocecal Valve는 One Way Valve라서 Colon의 내용물이 Small Bowel로 가지 못한다. 따라서 이 부분을 막힌 부분이라고
볼 수 있는데 Colostomy를 해서 인공항문을 낼 때 Proximal에 하게 되면 Blind Loop가 생긴다. 그래서 Distal에 한다."
(해설 : 들어갈 데는 있는데 나갈 구멍이 없으면 Loop라고 부르나봅니다.-_-; 만약에 Anus 가까이 Mass가 있어 Obstruction이
생겼을 때 인공항문을 Ileocecal Valve쪽에 붙여서 Colostomy를 한다고 하면 장 운동에 따라서 Small Intestine에 있는 배설물은
흐름을 따라 인공 항문으로 나오겠지만 그렇게 하면 인공 항문 다음부터의 Colon, Rectum은 배설물이 계속 차있게 되겠죠-_-;
이걸 Loop라고 합니다. 최대한 Distal로 Colostomy를 하고 정 안되면 두개의 구멍을 뚫는 Double Barrel이란 방법으로
가기도 한답니다. 사비스톤에 나올 지 모르겠네요...암튼-_-;; Case를 맡은 재민이 형이 발표하기로 했으니
그 때 다시 적도록 하겠습니다.)
이렇게 말씀하시면서 과제를 전달하신 기억이 나네요. 수술실에선 메모를 할 수 없으니 답답할 따름입니다.ㅠㅠ
2시 치프선생님 강의 시간에는 기구 다루는 법과 Suture, 환자 프리젠테이션 방법에 대해 배웠습니다.
기구 다루는 법은 Scissors, Forceps, Mes, Niddle Holder 다루는 방법을 배웠고요.
Suture는 Simple Suture, Double Matrix Suture를 배웠습니다.
그리고 마지막으로 Suture가 끝나고 Tie한 실을 Scissors로 자를 때
Dexon이나 Vicryl(바이크릴...맞나 모르겠네요)과 같은 Multiple Filaments는 짧게 자르고
Nylon이나 PDS와 같은 Monofilament는 길게 자릅니다.
예외적으로 Continuous Suture(한땀만 따고 Tie할 때도 있지만 여러 땀 따고 Tie할 때)
동맥을 Suture하여 Tie했을 경우엔(이건 풀리면 큰일나겠죠?? 동맥에서 피 줄줄-_-;;)
Multiple이라고 하여도 길게 실을 남겨 잘라야 한다고 합니다.
환자 프리젠테이션 방법은 설명하자면 순서가 중요하다고 합니다. 먼저...
1. Sex (남/여)
2. Age (~세)
3. V/S (체온, BP, 호흡수, 맥박 등...)
Stable / Unstable로 말씀하셔야 합니다. Unstable하다면 제일 이상한 수치를 말씀하시면 되겠습니다.
HTN환자같은 경우엔 가장 높았던 BP를. 보통 환자나 Shock 가능 환자 경우 가장 낮은 BP가 되겠지요.
4. pt. Position
ABR / Ambulation 등... Position이라고 해서 Supine입니다 이러진 마시고요-_-;;;
5. Diet
NRD(정상 식단, 통상 상식이라고 합니다.) / NPO / TPN / SOW(물만 조금조금 마심) / SBD (죽 종류) / SFD (미음 종류)
6. Bwt
Obesity가 중요한게 아니고요 늘었는지 줄었는지가 중요합니다. 특히 NPO 환자에서요.
7. AC(Abdominal Circumference)
GI Obsturuction 환자에서 중요하겠죠. Ileus가 있는데 AC가 늘어났으면 좋지 않겠죠?~_~
8. I/O(Input/Output) Check
Input(들어간 물의 양)과 Output(나온 물의 양)도 NRD환자에선 그리 중요하지 않지만
NPO나 ICU에 있거나 ABR중인 환자에게는 상당히 중요합니다. (I/O Check의 중요성은 전날 일지에 있습니다.)
Total Input과 Total Output, 그리고 Urine으로 나온 양은 얼마이고 JP Drainage로 나온 양은 얼마인지 알아야 합니다.
9. BST
10. CVP
간접적으로나마 우리 몸의 물의 Volume을 알 수 있습니다. CVP가 높으면 폐에 무리가 많이 가겠지요?
11. IV Schedule, Drug
Anti를 뭘 썼는지, Drug(Cardiovasular->Pulmonary->GI 순서로)는 뭐가 들어갔는지)도 알아야 합니다.
12. Line, Drainage
머리서부터 발 끝까지 순서대로 하셔야 합니다.
Drainage의 대표적인 예로는 JP(Jackson-Pratt) Drain, PCD가 있겠지요.
13. Lab
Hb, Cr, BUN등이 중요하겠지요. 그리고 Lab 결과지 보면 이상한건 다 강조표시되어 뜹니다. 정상 수치 몰라도 되니
결과지 판독은 걱정 마시길... 생각을 잘 할 수 있어야겠지요. Alb가 낮아지거나 WBC가 뜨거나, Eosinophil이 뜨면
뭐가 이상일 것이다...정도는 대강 파악할 수 있으면 좋습니다.
14. Image
마지막으로 X-Ray나 CT, 기타 영상의학적인 판독을 이야기합니다.
길게 얘기하면 이렇고요. 짧게 얘기했을 땐
외과같은 경우
"수술한지 ~일 되는 남자/여자 ~세 환자입니다." 로 시작해서
V/S -> Position -> Diet -> 몸무게 -> AC -> BST로 흘러가면서
CVP는 ICU 파라미터이니 넘기고 IV Schedule 대신에
신경학적으로 Alert!한가?
그리고 Cardiovascular, Pulmonary, GI, Nephrology, Hematrology적인 소견을 말씀하시면 된다고 합니다.
신환의 경우엔
1. 나이
2. CC(~부터 시작된(onset) ~를 주소로 내원)
3. V/S - Stable/Unstable
4. Review of System (배가 아프더라? 이런 것들)
5. P/E (시청촉탁 순서로)
(4번과 5번은 Option입니다.)
그리고 Focus를 Quadrant로 잡은 후
6. Tenderness? Rebound Tenderness?
7. Guarding? Rigidity?
8. Bowel Sound?
9. Gas Out?
10. 마지막 Defecation
을 보고하시면 되겠습니다.
오늘도 길기는 했습니다만 그래도 환자 프리젠테이션은 꼭 숙지하시어
선생님한테 까이는 일이 없도록 해야겠습니다 ㅋㅋ
